تاثیر درمان عصب روانشناختی (تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی) بر کاهش نشانه های بیش فعالی و نارسایی توجه در کودکان دختر مبتلا به ADHD

چکیده

پژوهش حاضر با هدف تاثیر درمان عصب روانشناختی (یکپارچگی حسی – حرکتی) بر کاهش نشانه های بیش فعالی و نارسایی توجه در کودکان دختر مبتلا به ADHD انجام شده است. روش پژوهش حاضر از نوع شبه آزمایشی با طرح پیش آزمون- پس آزمون با گروه گواه می‌باشد. جامعه آماری شامل کلیه کودکان 6 تا 11 سال است که به اختلال ADHD مبتلا می باشند. با استفاده از روش در دسترس چهار مدرسه انتخاب شدند و کودکان مبتلا به اختلال ADHD براساس فهرست وارسی نشانه های ADHD طبق راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5) انتخاب شدند. برای جمع آوری اطلاعات از ویرایش چهارم پرسشنامه نشانه های مرضی کودکان (CSI-4) (1994) استفاده شد. براي تحليل داده ها از تحليل كوواريانس چندمتغیره استفاده شده است. بررسی داده های جمع آوری شده در پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه نشان می دهد که تاثیر تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی موجب کاهش بیش فعالی و تکانشگری کودکان مبتلا به ADHD شده است اما علی رغم کاهش مقدار بی توجهی، اثر این تمرینات بر بی توجهی این کودکان معنادار نبوده است.

مقدمه

اختلال بیش فعالی / نقص توجه[1] یک اختلال رشد عصبی است که توسط عملکرد اجرایی و نقص کنترل کننده ضربان، و همچنین عدم توجه و تکانشی همراه است (نیگ و بارکلی[2]، 2014). این اختلال ممكن است در دوران شيرخواري آغاز شود. نوزادان مبتلا به اين اختلال نسبت به محرك­ها بسيار حساسند و تحت تأثير صدا، نور، حرارت و ساير تغييرات محيطي خيلي زود ناراحت مي­شوند. گاهي نيز بر عكس، چنين كودكاني شل و بي­حالند، اكثر اوقات مي‌خوابند و به نظر مي­رسد كه در ماه­هاي اول زندگي رشد آهسته­اي دارند (سادوک، سادوک و روئیز[3]، 2015؛ ترجمه رضاعی، 1395). این کودکان در سطح بالایی از بی توجهی هستند که در فعالیتهای روزانه آنها مشهود است (بارکلی[4]، 2014). در واقع حافظه کاری این کودکان دچار نقص است (میلر، کینان، بتجمن، ویلکات، پنینگتون و اولوسن[5]، 2013). باوجود کاهش نشانه های بیش فعالی و نقص توجه تا دوره نوجوانی، در حدود 70 درصد این كودكان، تا نوجواني نشانه هایی از اختلال را حفظ می کنند (باركلي، 2013). نشانه های بیش فعالی / نقص توجه بر 8 تا 20 درصد کودکان سنین مدرسه، اثرگذار است و موجب افت عملکرد تحصیلی آنها می شود. این کودکان اغلب قادر به نشستن با یکدیگر نیستند، با ماندن در کار مشکلی دارند و در زمان نامناسب صحبت می کنند. این رفتارها به ویژه در محیط کلاس درس چالش برانگیز هستند، زیرا کمبود تمرکز و توجه می تواند نتیجه های ضعیف تحصیلی را به همراه داشته باشد (گری و کلیمی[6]، 2016).

مشکلات کودکان مبتلا به بیش فعالی / نقص توجه موجب می شود که این کودکان به احتمال بيشتري به مشكلات عاطفي، اجتماعي و رفتاري دچار ­شوند و نسبت به كودكان فاقد اين اختلال، مشكلات تحصيلي بيشتري را تجربه کنند. مرور ادبیات پژوهشی نشان می دهد که این کودکان در انجام تکالیف مدرسه دچار مشکل هستند و این مشکلات در طیفی از حد متوسط تا بروز اختلالات یادگیری بروز می یابد. این کودکان ممکن است مشکلاتی را در درک خواندن داشته باشند (فیناپ، ریز -گیوردانو، وولوسکی، آقیان و چاکو[7]، 2015). آنها نمرات پـایینتري در آزمون هاي هوشی بهنجار به دست می آورند و پیشرفت تحصیلی شان پایینتر از سطح سنی و هوشبهرشان اسـت (بونفورد، ایوانز و ویمبز[8]، 2015). آنها توانایی توجه دقیق به جزئیات را ندارند و در انجام تکالیف درسی دچار مشکل هستند و نمی توانند توجه پایدار به محرک داشته باشند (بهروز سرچشمه، عاشوری و انصاری شهیدی، 1396) و سرعت پردازش پایینی دارند (خلوصی، عشایری و قدرتی، 1397). مشکلات تحصیلی این کودکان می تواند پیامدهای بلندمدت داشته باشد. نتایج پژوهشها نشان می دهد که این کودکان در بزرگسالی شانس کمتری برای ورود به بازار کار دارند (کیتاشیما و کورنی[9]، 2016). اغلب این کودکان رفتارهای پرخاشگرانه و تکانشی دارند (کاظمی، نیک یار و نجفی، 1395؛ سلامی، عشایری، استکی، فرزاد و کوچک انتظار، 1395) و به دلیل عدم بهره مندی از مهارتهای اجتماعی، مورد طرد همسالان قرار می گیرند و احساس تنهایی بیشتری را نسبت به کودکان عادی تجربه می کنند (مرادی امین، علیزاده، احدی و حکیمی راد، 1395). کودکان مبتلا به بیش فعالی دچار اختلال در رفتارهای اجتماعی هستند و رفتارهای پرخطر بیشتری نسبت به کودکان عادی از خود بروز می دهند (بابک، حسینیان، خیرخواه و محمدی، 1395)، احتمال اعتیاد به مواد مخدر در بزرگسالی برای این کودکان بیشتر است (فتاحی اندبیل، صابری، کاظمی کواکی، 1397) و احتمال دوام این رفتارها تا بزرگسالی وجود دارد (بونفورد، ایوانز و ویمبز، 2015).

یکی از مهمترین مشکلات این کودکان که می تواند ایجادکننده سایر مشکلات شود، بیش پاسخگویی حسی[10] در این کودکان است. لین، رینولدز و تکر (2010) دریافتند که 46 درصد از کودکان بیش فعال، دارای بیش پاسخگویی حسی (SOR) هستند. در عین حال، آنها دریافتند که SOR، بیش فعالی / نقص توجه و اضطراب می توانند همپوشانی داشته باشند. كودكان مبتلا به SOR پاسخی به محركهای حسی دارند كه سریعتر، طولانی تر یا شدیدتر از سطح مورد انتظار او معمولی است (به نقل از متیسون، 2012). بنابراین، واکنش این کودکان به محیط می تواند پرخاشگرانه و تکانشی باشد.

به علاوه، کودکان دچار بیش فعالی در تعادل و هماهنگی دچار ضعف هستند. تصویربرداری از مغز این کودکان نشان داده است که سیستم دهلیزی و مخچه آنها دچار اختلال است. از آنجا که مخچه در تعادل حرکتی و کارکردهای شناختی و عاطفی دخالت دارد، لذا این امر موجب اختلال در این حوزه ها در کودکان ADHD شده است (چئونگ و سی-یو[11]، 2012). از سوی دیگر سیستم دهلیزی نیز، در هماهنگی حرکات، تنظیم سطح هوشیاری، حافظه و تکامل گفتار نقش دارد و اختلال در این سیستم موجب اختلال در حرکات و تعامل اجتماعی می شود (مک کی وان[12]، 1994). کودکان بیش فعال در هنگام مواجهه با چند محرک، نمی توانند شرایط را کنترل کرده و تنها به یکی از آن محرکها پاسخ دهند. این امر به دلیل نقص در عدم یکپارچگی حواس عمقی و دهلیزی است (ابراهیمی و همکاران، 1392).

در طول سالهای گذشته، درمانهای مختلفی برای کاهش مشکلات این کودکان شکل گرفته است. درمانهایی که بر حرکات معطوف هستند، عمدتا به تمرینهای ورزشی و یا بازی درمانی ختم می شوند. تحقیقات نشان داده است که انجام فعالیتهای ورزشی منظم می تواند نشانه های بیش فعالی و تکانشگری این کودکان را کاهش دهد (سیلوا، سوئلی، اسکاردولی، بوسچی و کامپوس[13]، 2015). بازي درمانی نیز با فراهم کردن زمینه اي براي تخلیه انرژي دانش آموزان به کاهش تکانشوري و بیش فعالی این دانش آموزان و بهبود سطح عملکردشان کمک می کند (قربانی عشین، طالبی، جهاندار، ربانی زاده، 1395).

باتوجه به مشکل این کودکان در زمینه یکپارچگی حسی، یکی از درمانهای موثر برای این کودکان می تواند تمرینات یکپارچگی حسی باشد. یکپارچگی حسی به معنای دریافت اطلاعات از طریق حواس مختلف است. این حواس شامل لمس، فشار، بینایی، شنوایی، چشایی، بویایی و حرکتی است (توکلی، جمهری، کراسکیان موجمباری، 1395). درمان یکپارچگی حسی شامل تحریکات حسی کنترل شده ای است که به صورت فعالیتهای خودفرمان و معنی دار با تاکید بر نقش نیازهای بیولوژیک جهت انگیزش رفتار اجرا می شود (ابراهیمی و همکاران، 1392).

استفاده از این درمان در کشورهای دیگر برای کودکان مبتلا به مشکلاتی نظیر بیش فعالی، تکانشگری، اختلال یادگیری و … در حال گسترش است. در ایران، در پژوههشای اندکی، تاثیر این تمرینات بر کاهش مشکلات کودکان دچار اختلال یادگیری بررسی شده است اما در خصوص کودکان مبتلا به بیش فعالی/نقص توجه، پژوهشهای اندکی مثل پژوهش ابراهیمی، مهوش ورنوسفادرانی، حقگو، پورمحمدرضای تجریشی و دانایی فرد (1392) و مطهری موید، عسگری و قربانی (1395) در کشورمان به انجام رسیده است. لذا، در پژوهش حاضر بررسی اثربخشی تمرینات یکپارچگی حسی بر کاهش نشانه های بیش فعالی / نقص توجه کودکان را مورد توجه قرار داده است.

روش

روش پژوهش حاضر از نوع شبه آزمایشی با طرح پیش آزمون- پس آزمون با گروه گواه می‌باشد. جامعه آماری شامل کلیه کودکان 6 تا 11 سال است که به اختلال ADHD مبتلا می باشند. برای انتخاب از میان آنها، کودکانی که به تشخیص معلمان، احتمال ابتلای آنها به اختلال ADHD وجود دارد، برای تشخیص قطعی به مشاور مدرسه ارجاع داده شدند. مشاور مربوطه با همکاری محقق و بر اساس فهرست وارسی نشانه های ADHD طبق راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5) به تشخیص نهایی مبادرت ورزیده است. انتخاب این دانش آموزان در چهار مدرسه در منطقه 2 و 5 آموزش و پرورش تهران صورت گرفته است. دو مدرسه ابتدایی دخترانه به عنوان گروه انتخاب شدند و دو مدرسه دخترانه به عنوان گروه گواه می باشند. ملاک ورود به پژوهش، تمایل و همکاری مدرسه با محقق و حضور حداقل 15 کودک بیش فعال در پایه های مختلف می باشد.

روش نمونه گیری با روش در دسترس می باشد، زیرا از میان مدارس مختلف، دو مدرسه که داوطلب اجرای آموزشها بودند، گروه آزمایش را تشکیل دادند. در گروه آزمایش 15 دانش آموز بیش فعال در جلسات تمرینی شرکت کردند. تعداد 15 کودک نیز در گروه گواه جای گرفتند.

ﺑﻪ ﻣﻨــــﻈﻮر ﺑﺮرﺳﯽ ﺷــــﺪت ﻋﻼﺋﻢ اﺧﺘﻼل ﺑﯿﺶ ﻓﻌﺎﻟﯽ/ﮐﻤﺒﻮد ﺗﻮﺟﻪ ﮐﻮدﮐﺎن از ویرایش چهارم پرسشنامه نشانه های مرضی کودکان[14]  CSI-4 استفاده شده است. فرم اولیه این آزمون در سال 1984 طراحی و ساخته شده است، اما در سال 1994 براساس نسخه چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، مورد تجدید نظر قرار گرفته است. این مقیاس شامل دو فرم وادل و معلم است که در پژوهش حاضر از هر دو فرم استفاده شده است. این مقیاس شامل 112 سوال است که برای تشخیص 18 اختلال رفتاری و هیجانی استفاده می شود. نمره گذاری در این مقیاس به صورت بسته پاسخ و در قالب طیف لیکرت 4 گزینه ای (هرگز: 0، برخی اوقات: 1، اغلب:2 و بیشتر اوقات: 3) است. در این پژوهش از سوالات مرتبط با اختلال بیش فعالی / نقص توجه استفاده شده است که این بخش شامل 18 سوال است. 9 سوال برای اندازه گیری بی توجهی، 6 سوال برای بیش فعالی و 3 سوال برای اندازه گیری تکانشگری طراحی شده است.

این مقیاس در پژوهشهای داخلی و خارجی برای اندازه گیری مشکلات کودکان مورد استفاده قرار گرفته است. ضمن اینکه در سال 1386 توسط محمداسمعیل هنجاریابی شد. همسانی درونی این مقیاس با استفاده از آلفا کرانباخ اندازه گیری شد که برابر 0.70 برای کل آزمون و 0.81 برای خرده مقیاس بیش فعالی/ نقص توجه است. روایی محتوایی آن توسط 9 روانپزشک به تایید رسیده است. برای تعیین روایی ملاکی نیز، از انطباق نمرات این مقیاس با تشخیص روانپزشک استفاده شد که در همه خرده مقیاسها، درصد حساسیتها بالاتر از 0.80 است.

روش مداخله: برای اجرای تمرینات یکپارچگی حسی، از تجهیزاتی مثل تاب، صفحه ترامپولین و امکانات جزئی نظیر کتاب و لیوان نشکن و … استفاده شد. تمرینات در نمازخانه یا سالن ورزش مدرسه برگزار شد. تمرینات شامل ده جلسه 90 دقیقه ای بود که به صورت گروهی و در قالب گروههای پنج نفره اجرا می شد. اجرای تمرینات یکپارچگی حسی به شکلی است که تمرینات به صورت گردشی در هر جلسه تکرار می شود. این تمرینات شامل: حمل کتاب روی سر با تمرکز و بدون خطا، حمل فنجان آب با کمترین لرزش و ریزش، رسم اشکال هندسی با کمک نوک انگشتان در فضا، تقلید حرکات حیوانات، تمرینهایی برای حفظ تعادل، پریدن و حفظ تعادل روی ترامپولین در بازه های 3 تا 5 دقیقه ای، حرکت گروهی بر روی زمین به صورت گروهی، بدون کمک گرفتن از دست و در راستای مشخص، تاب بازی تعادلی و چرخیدن تعادلی حول یک نقطه (مثل مربی) می باشد.

از آنجا كه طرح اين تحقيق شبه آزمايشي و از نوع طرح دو گروهي ناهمسان با پيش آزمون و پس آزمون مي باشد، لذا براي تحليل داده ها از تحليل كوواريانس استفاده شده است. علت استفاده از تحليل كوواريانس كنترل تأثير متغير تصادفي كمكي (پيش آزمون) مي باشد. با توجه به اینکه متغیر وابسته (نشانه های بالینی) دارای سه مولفه بیش فعالی، تکانشگری و بی توجهی، می باشد، به منظور بررسی تاثیر تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی بر آنها، از تحلیل کوواریانس چندمتغیره، استفاده شده است.

یافته ها

در ابتدا به منظور بررسي پيش فرضهاي تحليل كوواريانس چندمتغیره، به بررسي همگني واریانسها با استفاده از آزمون لوین و نرمال بودن توزیع متغیرها با استفاده از آزمون کولمورگروف – اسمیرنف پرداخته شده است.

جدول 1 –آزمون لوین و K-S

مقادیر F به دست آمده، نشان می دهد که که تفاوت واریانس گروهها در سطح  0.05P≤ معنادار نیست. بنابراین، واریانس گروهها با یکدیگر تفاوت معنادار ندارد و در واقع گروهها همگن می باشند. به این ترتیب استفاده از تحلیل کوواریانس چندمتغیره مجاز است.

جدول 2 –شاخصهای اعتباری آزمون کوواریانس در تاثیر تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی بر نشانه های بالینی بیش فعالی

مقدار اثر پیلایی 0.27 می باشد که در سطح 0.01P≤  معنادار می باشد و مقدار لامبدا ویلکز برابر 0.73 است که سطح 0.01P≤  معنادار می باشد. بنابراین، متغیرهای وابسته دو گروه آزمایش و گواه با یکدیگر تفاوت معنادار دارند.

جدول 3 –تحلیل کوواریانس چندمتغیره در خصوص تاثیر تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی بر نشانه های بالینی بیش فعالی

بررسی تفکیکی متغیرهای وابسته نشان می دهد که مقدار F به دست آمده در مولفه های بیش فعالی و تکنشگری در سطح 0.01P≤ معنادار است. اما در مولفه بی توجهی، مقدار F معنادار نیست. بنابراین، تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی بر بی توجهی تاثیر معنادار نداشته است.

در مولفه بیش فعالی نمره پیش آزمون در گروه آزمایش، برابر 15.40 و در پس آزمون برابر 9.40 می باشد، در مولفه تکانشگری نمره پیش آزمون برابر 7.25 و در پس آزمون برابر 3.20 می باشد. اثر تمرینات ارائه شده بر این دو مولفه معنادار است اما در مولفه بی توجهی نمره پیش آزمون گروه آزمایش برابر 24.75 و در پس آزمون برابر 18.60 می باشد و اثر تمرینات بر این مولفه معنادار نیست.

نتیجه گیری

بررسی داده های جمع آوری شده در پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه نشان می دهد که تاثیر تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی موجب کاهش بیش فعالی و تکانشگری کودکان مبتلا به ADHD شده است اما علی رغم کاهش مقدار بی توجهی، اثر این تمرینات بر بی توجهی این کودکان معنادار نبوده است.

نتایج اجرای این پژوهش با نتایج پژوهشهای ابراهیمی و همکاران (1392)، مطهری موید و همکاران (1395) و متیسون (2012) همسو است.

اجرای تمرینات یکپارچگی حسی – حرکتی بر اساس مدل دان، صورت گرفته است. دان[15] در مدل پردازش حسی خود، تعامل بین آستانه های عصبی و پاسخ های رفتاری را پیشنهاد می کند (دان، 1997). در این دیدگاه دو نوع تعامل پایین به بالا و بلا به پایین مدنظر است. تعامل از پایین به بالا، به معنی شروع مداخله از پردازش محرک ها (آستانه های عصبی) است و دیدگاه های از بالا به پایین شامل مدیریت نیازها و اولویت پردازش اطلاعات از طریق خود تنظیمی است (متیسون[16]، 2012). این دیدگاه نه تنها به تفاوت در آستانه های عصبی، بلکه در تفاوت در استراتژی های خود تنظیمی که افراد برای مقابله با آستانه خود استفاده می کنند، پرداخته است. بنابراین، هرنوع تمرینی که بتواند خودتنظیمی حسی-حرکتی در افراد را رشد دهد، مورد توجه این مدل است.

به گفته دان، واکنشهای تکانشی به محیط ناشی از یک الگو است که در این الگو، آستانه تحریکِ پایین در فرد با راهبردهای غیرفعال تنظیم هیجان، همراه است و تعامل این دو عنصر، موجب می شوند که کودکان بیش فعال، واکنشهایی غیرمتعارف به محیط داشته باشند (جیمز، میلر، شاف، نیلسون و اسکون[17]، 2011).

انجام فعالیتهایی که یکپارچگی حواس عمقی و دهلیزی را افزایش می دهد موجب می شود که این یکپارچگی بر عملکرد سطوح بالاتر در مغز اثر بگذارند و موجب بهبود ساماندهی حواس دریافتی کودکان از محیط می شود و کودک رفتار منعطف تری نشان می دهد (ابراهیمی و همکاران، 1392). قابل ذکر است که هسته دهلیزی در محل اتصال پل مغزی و پیاز نخاع قرار می‌گیرد. عصب دهلیزی در تعادل و همچنین حرکات هماهنگ چشم‌ها در ارتباط با حرکات سر نقش دارد. همچنین، حس عمقی یک جزء مهم از سیستم حسی- پیکری است که مسئول فراهم کردن اطلاعات آوران برای سیستم عصبی مرکزی است و به منظور کنترل عضلانی توسط سیستم عصبی مورد استفاده قرار می گیرد. حس عمقی شامل حس حرکت، شتاب، حس وضعیت و حرکت مفصل، حس وضعیت بخش های مختلف بدن در فضا، حس نیرو، تلاش و سنگینی همراه با انقباض عضلانی و حس درک زمان انقباض عضلانی است (صیاحی و خسروی، 1395).

ایجاد یکپارچگی در حس دهلیزی موجب می شود که رفتارهای خودتحریکی در این کودکان و عدم توجه کاهش یابد (پوشنه، مهوش ورنوسفادرانی، پرهون و غفوری، 1395). در رویکرد یکپارچگی حسی از هر دو حس دهلیزی و عمقی به صورت ترکیبی استفاده می شود، زیرا دروندادهای سیستم لابیرنتی، به نوعی، حسِ تخصصی شده مربوط به حس عمقی است. به علاوه، تمایز بین نقش سیستم دهلیزی و حس عمقی در عملکردهای حرکتی امری مشکل است که با بررسی های کلینیکی امکانپذیر نیست (کلارک[18] و همکاران، 2008).

در جریان اجرای تمرینات یکپارچگی، از برنامه های تقویتی استفاده شد، زیرا برنامه هاي تقویت ژتونی (ارائه تقویت هاي فوري و ژتون مشروط به ظهور رفتار مناسب) در کاهش رفتارهاي نابهنجار نقش موثري دارند و جریمه (حذف تقویت ژتونی در برابر رفتار نامناسب) تمرکز روي تکالیف را افزایش می دهد (بیکیک، لکمن، لیندچو، کریستنسن و دالسگارد

در پایان، پیشنهاد می شود که برنامه های یکپارچگی حسی – حرکتی برای سایر گروههای آسیب دیده یا در معرض خطر استفاده شود و اجرای این تمرینات، در برنامه درسی مدارس قرار گیرد. ضمن اینکه امکان اجرای این تمرینات در خانه وجود دارد و تداوم تمرینات در طول هفته می تواند اثربخشی آن را افزایش دهد. لذا، می توان با آموزش والدین، آنها را در استمرار تمرینات در منزل، مشارکت داد.